Хипотезата на ПАНДАС: Може ли стрептокок в гърлото да причини ДДД?

Може да звучи невероятно, че стрептокок в гърлото може да е причина за обсесивно-компулсивно разстройство . Но за пръв път широкомащабни изследвания, излизащи от Дания, изглежда подкрепят тази причинно-следствена връзка.

Заден план

Бактериите са причина за между 5 и 10% болки в гърлото. Най-често срещаният бактериален агент, причиняващ възпалено гърло, е групата А бета-хемолитични стрептококи (GAS или "strep").

През 1998 г. изследователи от Националния институт по психично здраве (NIHM) отбелязват, че някои деца внезапно развиват обсесивно-компулсивно разстройство, тикове и други невропсихиатрични симптоми, след като са заразени с GAS и други видове бактерии и вируси. Тези симптоми започват бързо, а пикът на интензивност в рамките на 24 до 48 часа.

Обикновено OCD започва постепенно. Освен това, първоначалното представяне на OCD може да бъде скрито в продължение на месеци от дете, в резултат на безпокойство или неудобство относно безразсъдните тревоги и поведения.

В началото NIMH избра да съсредоточи своите първоначални усилия за изследване върху връзката между стрептококова инфекция и болки в гърлото. Те излязоха с работна хипотеза, озаглавена "Педиатрични автоимунни невропсихиатрични разстройства, свързани със стрептококови инфекции или PANDAS" . Хипотезата на PANDAS описва как инфекцията с GABS потенциално причинява OCD чрез автоимунен процес.

Хипотезата на ПАНДАС е противоречива и години наред имаше ограничена подкрепа, защото всички проучвания, изследващи връзката между стрептококова инфекция, OCD и тикове, включваха само малък брой участници.

Въпреки това, в изданието от JAMA Psychiatry от май 2017 г., Orlovska и съавторите разясняват едно голямо проучване, изследващо връзката между GAS - както и други видове инфекции - и OCD и тикове .

Те прегледаха записите на повече от един милион датски деца, продължили 17 години.

PANDAS Диагноза

Няма лабораторен тест, който диагностицира PANDAS. Вместо това диагнозата на PANDAS се основава на подробна история и физически преглед.

Ето петте критерия, използвани за диагностициране на PANDAS:

  1. Наличие на OCD, TIC разстройство или и двете.
  2. Експлозия в началото на OCD, тикове или и двете, които се появяват рязко и могат да водят и изчезват след последващи стрептококови инфекции. Последващите екзацербации са подобни на драматичните симптоми.
  3. Началото е между 3 години и 11 години (началото на пубертета). (Този критерий е произволен и юношите рядко могат да бъдат диагностицирани с PANDAS.)
  4. Асоцииране с внезапно настъпване на симптоми, предполагащи други невропсихиатрични заболявания, включително затруднения в концентрацията, обща тревожност, омокряне на легло, раздразнителност и регресия на развитието.
  5. Временната връзка със стрептококова инфекция трябва да се установи чрез култивиране на гърлото или кръвни тестове (т.е. повишени титри на анти-GAS антитела).

Sydenham chorea, която също води до бързи, неволеви движения, наподобяващи тикове, също трябва да се изключи, за да се диагностицира PANDAS. Подобно на PANDAS, Sydenham хорея и, по-общо, ревматичната треска имат автоимунни основи и се срещат в резултат на стрептококова инфекция.

Как се проявява PANDAS?

Генетиката, развитието и имунитетът допринасят за развитието на PANDAS:

Стрептококовите бактерии са хладноклетъчен и първичен организъм, който може да имитира клетъчния вид на различни тъкани на тялото, за да избегне имунната система на тялото.

Когато GABS имитират появата на мозъчни клетки, се смята, че се образуват антитела към мозъчната тъкан. Тези антитела завършват да атакуват базичните ганглии и вместо да причиняват хорея на Синдънъм, да доведат до ОКУ, тикове и т.н.

PANS Диагноза

Тъй като често е трудно да се определи точната времева връзка между инфекция с стрептокок и ОКУ или тикове, през 2010 г. клиницистите и изследователите разшириха класификацията на PANDAS, така че да попадне в чадъра на Педиатричния остър начален невропсихиатричен синдром (PANS).

Вместо изрично да обвързва диагнозата само с стрептококова инфекция, PANS е по-общо описано от рязкото начало на OCD и може да се свърже и с нестестококова инфекция, включително инфлуенца и варицела (варицела). По-конкретно, тук са диагностичните критерии за PANS:

  1. Рязко и драматично начало на ДДО
  2. Съпътстващо наличие на два допълнителни невропсихиатрични симптома, подобни на наблюдаваните в PANDAS
  3. Симптоми, които не могат да бъдат обяснени по-добре от друго неврологично или двигателно разстройство, като например Sydenham chorea, lupus или Tourette disorder

По-специално, чрез формулирането на диагнозата PANS тези лекари и изследователи се надяват да улеснят диагностиката и лечението на OCD с внезапно начало.

Връзката между PANDAS и PANS е аналогична на връзката между меланома и рака. С други думи, точно както меланомът е подразделение на рака, PANDAS е подклас на PANS. Трябва да се отбележи, че диагнозата PANS също се основава на подробна история и физически преглед.

Нови изследвания

Орловска и колеги изследвали датските записи на пациенти, обхващащи 17 години (от 1996 до 2013 г.), и представляващи 1 067 743 деца (дефинирани като по-малко от 18 години). Това изследване е далеч най-високият анализ на хипотезата на ПАНДАС досега и резултатите подкрепят основните елементи на тази хипотеза.

Ето по-конкретно разбивка на документацията за пациента:

Изследователите установяват, че децата с положителен резултат от стресов тест са по-склонни да проявяват психични разстройства - по-специално ОКР и тик - в сравнение с тези деца без тест за стрептококи.

По-конкретно, децата с положителен тест за стрептокок имат 18% по-висок риск от развитие на психично разстройство, 51% по-висок риск от развитие на ДЗБ и 35% по-висок риск от развитие на разстройства.

Изследователите установяват също, че деца, които са имали инфекция с нестестококово гърло (т.е. негативен стрептококов тест) също са изложени на повишен риск от психични разстройства, ДЗГ и разстройства на тиковете. Обаче степента на този риск е по-ниска от тази при стрептококова инфекция.

Изследователите установяват, че според определението в критериите на PANDAS децата с възраст между 3 и 11 години са имали най-висок риск от заболявания, свързани с дискомфорта и дискриминацията.

Според изследователите резултатите от изследването подкрепят до известна степен хипотезата на PANDAS. По отношение на нестестококова инфекция, те пишат следното:

Нашата констатация, че рискът от психични разстройства е само малко по-слабо повишен след инфекция с неструптококи в гърлото, отколкото след стрептококова инфекция, предполага, че други, евентуално вирусни, инфекциозни агенти също са свързани с развитието на заболявания, свързани с дискомфорта и разстройствата. Това откритие може вместо това да подкрепи наскоро предложената концепция за остър педиатричен синдром при настроен невропсихиатричен синдром ... Педиатричният невропсихиатричен синдром с остър началото предлага алтернатива на PANDAS с по-широки диагностични критерии; счита се предимно за постинфекциозно състояние, но без ограничение за стрептококови инфекции.

Лечение и профилактика на PANDAS

Както е описано в Учебника на Дегиналните заболявания на Fegin и Cherry :

Това предложено разстройство [PANDAS] понастоящем е хипотеза и остава спорна тема. Няколко автори вярват в това разстройство като отделна организация и препоръчват лечение и профилактика. Други твърдят, че това е само хипотеза и че са необходими допълнителни доказателства с двойно-слепи проучвания, преди да се препоръча лечение и профилактика за деца с диагноза ПАНДАС.

С други думи, някои експерти виждат PANDAS (и PANS) като предположение. Други обаче считат ПАНДАС за диагноза и съответно ще я лекуват. Трябва да се отбележи, че NIMH препоръчва някои възможности за лечение за тези, за които се смята, че имат това състояние:

Децата с обсесивно-компулсивни симптоми, свързани с Пандас, ще се възползват от когнитивна поведенческа терапия (CBT) и / или анти-обсесионни лекарства. Проучванията показват, че най-добри резултати се получават от комбинацията от СВТ и лекарства от SSRI (като флуоксетин, флувоксамин, серталин или пароксетин). Децата с PANDAS изглеждат необичайно чувствителни към страничните ефекти на SSRIs и други лекарства, затова е важно "START LOW AND GO SLOW !!" при употребата на тези лекарства.

При започване на работа на деца с ниски дози от психотропни лекарства броят и тежестта на отрицателните странични ефекти се свеждат до минимум. Ако детето престане да страда от отрицателни странични ефекти, докато се лекува, дозата трябва незабавно да намалее. Трябва да се отбележи, че психотропните лекарства не трябва да се спират рязко, защото това може да е опасно.

NIMH подчертава, че ако инфекцията с стрептокок все още съществува, най-доброто лечение за PANDAS е антибиотиците, включително амоксицилин, пеницилин, азитромицин и цефалоспорини. При положителни култури в гърлото трябва да бъде достатъчен единият курс антибиотици. Други мерки включват замяната на четките за зъби и тестването на членовете на семейството за стрептоза, за да се ограничи рискът от повторна инфекция.

Въз основа на малък брой случаи, някои лекари лекуват пациенти, които показват симптоми на PANDAS с антибиотици, дори когато стрептококовите тестове са отрицателни. Тази практика изисква допълнително разследване.

Имунните терапии, включително плазмения обмен (т.е. плазмаферезата) и интравенозният имуноглобулин, също са показали, че са използвани за ефективно лечение на симптомите, свързани с PANDAS.

Стероидите също са били използвани за лечение на PANDAS. Резултатите от лечението със стероиди обаче са смесени, като само някои съобщения за ползите и други съобщения за влошаване на тиките. Освен това, стероидите трябва да се използват само за кратък период от време, тъй като те могат да бъдат опасни, когато се използват дългосрочно. И накрая, пациентите с PANDAS, които получават стероиди, могат да получат ефект на отскачане, което води до симптоми на PANDAS, които са още по-лоши, отколкото при започване на стероидите. Поради тези причини стероидите обикновено не се препоръчват за лечение при деца, които имат ПАНДАС.

Трябва да се отбележи, че понякога краткото лечение със стероиди може да помогне на клиницистите да преценят кои пациенти ще отговорят на плазмения обмен и интравенозния имуноглобулин.

На свързана бележка предишното ръководство за лечение се отнася главно за PANDAS не PANS, тъй като PANS е по-нова диагноза без тествани лечения. Въпреки това, ако PANS изглежда се задейства от инфекциозен агент, лечението на инфекцията може да смекчи симптомите на OCD и други невропсихиатрични симптоми. Освен това, леченията, които работят за PANDAS, като имунни терапии, както и превантивни стратегии, също могат да бъдат полезни при лечение на симптоми, свързани с PANS.

В две малки клинични проучвания, профилактичното лечение с антибиотици или лечението преди появата на стрептококова инфекция в гърлото и симптоми на PANDAS се оказаха ефективни при предотвратяването на стрептококови инфекции и намаляване на рецидивите на симптомите на PANDAS. По-конкретно, някои деца, които преди това са имали симптоми, свързани с Пандас, няколко месеца в годината са получили много по-малко екзацербации след даването на профилактични антибиотици. Тези деца са били лекувани с пеницилин или азитромицин.

Аналогично, лечението с профилактични антибиотици се оказа полезно при други стрептококови последствия, които имат автоимунен произход, като ревматична треска и синдром на Sydenham, като по този начин осигуряват допълнителна подкрепа за тази интервенция.

> Източници:

> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Феигин и Чери Учебник за педиатрични инфекциозни болести . Седмо издание.

> Hayes, CS, et al. Управление на бета-хемолитичен стрептококов фарингит от група А. Американски семеен лекар. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.

> Информация за PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. НИМХ.

> Orlovska, S, et al. Асоциация на инфекция със стрептококово гърло с психични разстройства: Изпитване на ключови аспекти на хипотезата на ПАНДАС в общонационално проучване. JAMA психиатрия. 2017.

> Stagi, S, et al. Оценка на автоимунните явления при пациенти с педиатрични автоимунни невропсихиатрични нарушения, свързани със стрептококови инфекции (PANDAS). Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1236-1240.

>